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索 引 号: NZ/2014-244 发文机关: 南郑县人民政府
标  题: 陕西省省直机关事业单位职工医疗保险医保支付范围和结算方法
发布时间: 2012-03-22


列支范围
  1.财政拨付的医疗费用列支范围:

  (1)在住院病种目录范围内住院发生的费用;

  (2)门诊和住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用;

  (3)门诊紧急抢救危重病种发生的费用;

  (4)重症需监护的危重病种发生的费用;

  (5)部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。
  2.门诊哪些项目可以使用财政拨付的医疗费?

  (1)门诊进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用;

  (2)门诊紧急抢救危重病种发生的费用;

  (3)门诊治疗特殊慢性病发生的费用。
  3.门诊期间进行特殊检查的规定、程序及费用负担比例是什么?职工在定点医院门诊进行符合规定的特殊检查、特殊治疗项目,费用在150元以上的,须经主诊专科医生提出申请,经本院医保科主任同意,方可进行检查治疗,由定点医院单独核算。个人负担30%,由个人与医院结清;财政负担70%部分,医院在次月10日前报省社保局结算。
  4.哪些特殊慢性病在门诊就医可以按比例报销?报销比例是多少?医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围包括:高血压(Ⅱ期以上,含Ⅱ期)、高脂血症、心、脑血管疾病合并症、糖尿病及糖尿病合并症、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤晚期。这些病种的门诊医疗费用个人负担30%,财政负担70%。
  5.住院期间进行特殊检查、特殊治疗费用怎样负担?住院期间进行的特殊检查、特殊治疗项目,费用在150元以上的,须经本人同意,医院医保办审核,其费用实行单独核算,个人负担30%。
  结算办法
   1.什么是起付标准?起付标准是多少?起付标准就是使用大病医疗费用的门槛,是指在大病医疗费用支付参保职工住院医疗费用之前,职工个人按规定先自付一定数额的医疗费用之后,大病医疗费用才开始按规定的一定比例给付。陕政发[2000]30号文件规定:起付标准为省直机关事业单位上年度职工平均工资的10%,2000年暂定为:第一次住院的起付标准为,三级医院600元,二级医院500元,一级医院400元。在一个年度内多次住院的,起付标准降低200元(以后年度根据工资增长水平每年确定一次)。
   2.什么是最高支付限额?最高支付限额是多少?最高支付限额就是通常所说的封顶线,是指大病医疗费用所能支付的医疗费用最高限额。陕政发[2000]30号文件规定:财政最高支付限额为省直机关事业单位上年度职工平均工资的4倍,2000年暂定为3万元(以后年度根据工资增长水平每年确定一次)。
   3.住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下,个人负担多少?根据就诊的医院等级及医疗费数额,由个人账户和财政按照分段计算,累加支付的办法分担。职工个人自付比例见下表:
   4.住院医疗费超过财政最高支付限额怎么办?超过财政最高支付限额的医疗费用,按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担:即工龄20年以下的,个人负担20%,财政负担80%;工龄在21年至30年之间的,个人负担15%,财政负担85%;工龄在31年以上的,个人负担10%,财政负担90%;退休人员个人负担10%,财政负担90%。
   5.特殊人员的医疗费用如何报销?离休人员、老红军和副省级以上保健对象的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的,由财政部门帮助解决。具体管理办法另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用由原资金渠道解决,医疗费支付不足部分,由财政部门帮助解决。职工因公(工)受伤的医疗费和女职工生育费不纳入医疗制度改革范围,其费用仍由原渠道解决。在校大中专学校学生不列入医疗制度改革范围,其医疗费用仍按原管理办法执行。
   6.市内转诊费用如何结算?市内转诊职工以首诊医院的起付标准按一次住院计算;转入医院等级高于转出医院的,患者须向转入医院交起付标准的差额,个人自负部分按规定执行。
   7.市外转诊费用如何结算?市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付,患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据,每月10日前报送省社会保障局结算。住院费用只报销核定的基本医疗费用。患者入住超标准病房,到盈利性医院诊治和使用自费药品的费用,均不予报销。凡未经省社会保障局审批同意,而自行转诊,自找医院,自购药品的费用一律不予报销。
   8.因公出差、探亲、节假日期间外出患急病住院医疗费用如何报销?(不含出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、讲学期间所发生的医疗费用)因公出差、探亲、节假日期间外出患急病住院,须在入院后七日内报告省社会保障局。返回后凭病历、出院小结、疾病诊断证明、有效凭据及单位证明,到省社会保障局按规定报销。报销时间定为每月10日前,超过一个月不办理有关手续的,其医疗费用不予报销。
   9.医疗保险经办机构为保障参保人员利益有什么措施?定点医疗机构为每年参保人员合理医疗的费用应达到定额总费用的90%,在规定诊疗项目内合理的医疗费实际支出额未达到定额费用总额90%的按实结算;对医疗费实际支出达到定额费用总额90%以上、低于100%的,按定额结算;对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分,由定点医疗机构负担30%,财政负担70%;超过10%以上至20%以内的部分,由定点医疗机构负担70%,财政负担30%;超过20%以上的部分,全部由定点医疗机构负担。